银屑病病例查房记录

患者姓名：张三 性别：男 年龄：38岁 职业：IT工程师

主诉：头皮瘙痒、脱屑、身上出现红斑、疣状结节

病史：患者自10年前开始出现头皮瘙痒、脱屑的症状，经常使用洗发水和护发素缓解症状。5年前出现身上红斑、疣状结节，到当地医院就诊，被诊断为银屑病。曾服用角质溶解剂、免疫抑制剂、光疗等治疗方法，但效果不佳。两周前加重，出现全身鳞屑增多伴有瘙痒症状，近期垂体棘皮样增厚，于今日来我院门诊就诊。

　　体格检查：患者精神状态一般，身体营养正常。头皮有大面积银屑，且呈多形态分布，成块、环状、散在性银屑皆见；口腔、眼部、生殖器等黏膜及指甲均未累及。身上有数个大小不一的银屑斑，边缘不规则、呈银白色皮损、表面粗糙、厚度可变，可见毛发断屑，同时可见小痣状结节，刮片检查可见棘细胞增生及角质层破缺，神经系统、心肺听诊正常。

　　会诊意见：该患者确认为银屑病，需进一步综合评估并制定系统性、局部化治疗方案，建议加强护理，清洁头皮及皮肤。推荐选用抗炎、调节免疫、角质代谢等多向作用的治疗方案，可长春牛皮癣专科医院指出，配合口服及局部激素、维A、光疗、生物制剂等进行治疗。应密切关注病情及治疗效果，并要求固定复诊时间，持续跟进。

　　治疗方案：口服新型生物制剂，针对免疫系统干预，较传统治疗优势明显；此外，局部使用角质溶解剂，并结合光疗和中药雾化吸入，清洁头皮皮肤，降低病情发展速度等。患者饮食应清淡、营养丰富，禁烟戒酒，避免食用刺激性食物等，并及时消除工作与生活压力，保持良好心态。

　　随访计划：2周后随访，观察患者身上的银屑斑是否减少、缓解程度以及副作用情况等，根据病情调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。